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Hausnummer
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Ort
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Zwischentext
Wir bitten Sie wegen der Gefahr des Verlustes des Versicherungsschutzes für die Liegenschaft, uns nachfolgende Fragen zu beantworten.
Schlüssel gestohlen
Schlüssel gestohlen
*
Wurde der Schlüssel gestohlen?*
ja
nein
möglich
Wo verloren
Wo verloren
*
Ging der Schlüssel in unmittelbarer Nähe der Liegenschaft verloren?*
ja
nein
Hinweis Schlüssel
Hinweis Schlüssel
*
Trug der Schlüssel einen Hinweis auf die Liegenschaft?*
ja
nein
möglich
Sonstige Anhaltspunkte
Sonstige Anhaltspunkte
*
Gibt es sonstige Anhaltspunkte, dass der Schlüssel in den Besitz einer Person gelangen könnte, die hiermit in der Lage wäre, sich unbefugt Zutritt zur Liegenschaft zu verschaffen?*
ja
nein
möglich
Defekt
Defekt
*
Der Schlüssel ist defekt.*
ja
nein
Schlüsselnummer
Schlüsselnummer
*
wahrheitsgemäße Angabe
wahrheitsgemäße Angabe
*
Ich versichere den Wahrheitsgehalt der obigen Angaben.*
Kostenübernahmebestägigung
Kostenübernahmebestägigung
*
Hiermit bestätige ich die Kostenübernahme für den/die anzufertigenden Schlüssel inkl. eventuell anfallender Porto- bzw. Zustellkosten.*
Datenschutzzustimmung
Datenschutzzustimmung
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Hiermit stimme ich der Verarbeitung, Speicherung und der Weitergabe der oben benannten Daten für die Bearbeitung dieses Auftrages zu. *
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